Schade melden busmaatschappij

Naam *

Adres *

Postcode + Plaats *

E-mail *

Telefoonnummer *

Straat ongeval *

Plaats ongeval *

Datum ongeval *

Tijd ongeval *

OV Chipkaartnummer (alleen voor passagiers)

Vervaldatum OV Chipkaart

Door het verzenden van dit formulier geeft u automatisch toestemming om het OV-bedrijf de ritregistratie van uw OV-chipkaart uit te lezen

In welke richting reed de bus?

Van *

Naar *

Kenteken bus of voertuignummer *

Geschat schadebedrag

Korte omschrijving toedracht *

Wij verzoeken u het aanrijdingsformulier/schadeformulier, foto's van de schade en eventuele andere stukken (zoals excuusbriefje van de chauffeur) bij te voegen of naar ons toe te sturen. Indien u beschikt over getuigenverklaringen en/of over een proces-verbaal van aangifte, dan verzoeken wij u tevens om deze stukken bij te voegen of naar ons toe te sturen.