Aanvraag aanstelling bij Biesbosch Assuradeuren

Om uw aanstelling zo snel mogelijk in behandeling te kunnen nemen, hebben we enkele gegevens nodig. Wilt u dit formulier aandachtig doornemen en de bijbehorende velden naar behoren invullen. Onderstaand vindt u ook enkele vragen. Gelieve ook deze te beantwoorden. Tevens heeft u de mogelijkheid om kopieën met het formulier mee te sturen.

Bedrijf *

Adres *

Postcode

Woonplaats *

Postbus gegevens

Postbus nummer

Postbus postcode

Postbus plaats

Contactinformatie

Telefoonnummer *

E-mail algemeen *

E-mail acceptatie *

E-mail schade *

E-mail financieel *

Contactpersoon / bestuurder(duplicate)

Geslacht

ManVrouw

Bestuurlijke functie

Andere bestuurlijke functie

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoon

E-mailadres

Eventueel tweede contactpersoon / bestuurder

Geslacht

ManVrouw

Bestuurlijke functie

Andere bestuurlijke functie

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoon

E-mailadres

Eventueel derde contactpersoon / bestuurder

Geslacht

ManVrouw

Bestuurlijke functie

Andere bestuurlijke functie

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoon

E-mailadres

Eventueel vierde contactpersoon / bestuurder

Geslacht

ManVrouw

Bestuurlijke functie

Andere bestuurlijke functie

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoon

E-mailadres

Bedrijfsgegevens

Wie incasseert?

Maakt u gebruik van Aplaza?

JaNee

i09-nummer

AFM-nummer *

IBAN-nummer *

KvK-nummer *

KIFID Nummer *

Datum inschrijving *

Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar *

Verzekerde som BAV (minimaal € 1.250.000 per aanspraak) *

Logo bedrijf | Bij voorkeur uploaden in EPS formaat (gezipt)

Waar wenst u het logo geplaatst te hebben?

Kopie beroepsaansprakelijkheidsverzekering *

Uittreksel KvK *

Uittreksel KvK van holding B.V.

Kopie ID's *

Kopie vergunning AFM *

Kopie inschrijving KIFID *

Kopie bankafschrift *

UBO Verklaring *

Download hier het formulier dat u hierboven moet uploaden.

Onderzoeksprocedure

Vraag 1: Heeft u of één van de andere feitelijk leiders feiten te melden over een strafrechtelijk verleden met betrekking tot vermogensmisdrijven in de laatste acht jaar?

JaNee

Vraag 2: Bent u of één van de andere feitelijk leiders, in de laatste acht jaar, persoonlijk of als bestuurder van een rechtspersoon betrokken geweest bij een faillissement?

JaNee

Vraag 3: Zijn in het verleden aanstellingsverzoeken door andere verzekeringsmaatschappijen of andersoortige financiële instanties geweigerd of zijn samenwerkingsovereenkomsten door deze organisaties opgezegd?

JaNee

Vraag 4: Heeft u voor het overige, zaken te melden die van invloed zijn voor de beoordeling van een mogelijke samenwerking met Biesbosch Assuradeuren B.V.?

JaNee

Mocht u één van bovenstaande vragen met 'ja' hebben beantwoord, verzoeken wij u dit hieronder toe te lichten.

Ondertekening en toestemming

Met de ondertekening van dit formulier geeft de verzekeringsadviseur aan in aanmerking te willen komen voor een samenwerking met Biesbosch Assuradeuren. Als onderdeel van de aanstellingsprocedure kan door Biesbosch Assuradeuren een onderzoek worden ingesteld door een extern bureau en/of zullen er referenties ingewonnen worden bij andere maatschappijen. Daarnaast kan er informatie ingewonnen worden bij Bureau Krediet Registratie.

GeslachtManVrouw

Naam ondertekenaar *

Verzekeringsadviseur *

Plaats *

Datum *

Verklaring voor akkoord *Ik ga akkoord